Formulario Médico del Cliente
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Información del Cliente
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New Jersey
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New York
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North Dakota
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Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
State
Historial Médico del Cliente
Please list any medications you are currently taking:
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Por favor, complete la siguiente información:
Historial de MRSA
Cicatrización queloides
Actualmente embarazada o amamantando
Hepatitis A, B, C o D, SIDA, VIH
Herpes
Inmunodeficiencia
Condición cardíaca anormal
Diabetes
Quimioterapia / Radioterapia
Sensible a maquillajes y tintes convencionales.
Accutane o Tratamiento para el Acné
Tumores/Quistes
Estoy de acuerdo en que toda la información anterior es verdadera y precisa según mi leal saber y entender.
Hemofilia
Anemia
Accutane/Retin-A
Suero para el crecimiento de cejas
Aftas bucales
Tratamiento con Botox en los últimos 30 días
Levantamiento de cejas
Peeling químico
Piel grasosa
Bronceado
Amamantando / Embarazada
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Cáncer (en caso afirmativo, ¿en qué año? ..................)
Si
No
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Alergias a algún medicamento, en caso afirmativo, por favor enumérelos:
Si
No
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¿Enfermedades o trastornos no enumerados? En caso afirmativo, por favor enumérelos:
Si
No
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Alergias a metales, alimentos, etc. En caso afirmativo, por favor, enumérelos:
Si
No
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Contacto en caso de emergencia
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Nombre completo (En caso de emergencia)
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Relación con el Cliente
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